Unsere Aufreger im November

Wütender Smiley

Heute mal keine Ankündigung, sondern ein Beitrag, der einen Blick hinter die Kulissen vieler deutscher Apotheken wirft und deshalb auch etwas länger ist. Es geht um Grippeimpfstoff, Valsartan-Verunreinigungen und Lieferengpässe von Arzneimitteln.

Der folgende Text ist meine persönliche Meinung. Er ist deshalb natürlich sehr subjektiv und alles andere als neutral. Außerdem beinhaltet er einige Mutmaßungen, die ich mir so zusammengereimt habe. Trotzdem versuche ich so sachlich wie möglich zu schreiben und bei den Fakten zu bleiben.

Aufreger Nr. 1: fehlender Grippeimpfstoff

Impfung mit Spritze

Dieses Drama war absehbar, dass es aber inzwischen wirklich so weit ist, dass wir in Deutschland keinen Impfstoff mehr bekommen und ihn teuer aus dem europäischen Ausland importieren müssen, ist mehr als ärgerlich.

Begonnen hat die Misere unserer Meinung nach bereits im letzten Jahr: 2017 gab es zwei verschiedene Grippeimpfstoffe, einen mit drei Stämmen und einen mit vier Stämmen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben mit Verweis auf die zuständige Behörde, der sogenannte "Gemeinsame Bundesausschuss" (G-BA) nur die Impfung mit Dreifach-Impfstoff bezahlt. Leider hat dieser Impfstoff in der Saisin 2017/18 nicht so gut gegen Grippe geschützt, deshalb kam es zu mehr Erkrankungen als vorausberechnet.

Anfang 2018 hat die "Ständige Impfkommission" (STIKO) dann für den Winter 2018/19 den Vierfach-Impfstoff als Standardimpfung empfohlen. Entsprechend hat auch der G-BA Anfang April 2018 diesen Impfstoff als Standardimpfung für die gesetzliche Krankenversicherung festgelegt. Allerdings wurde dieser Beschluss erst mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger wirksam. Und das hat bis Ende Juni gedauert.

Nun muss man wissen, dass unser Bestellfenster beim Hersteller im Normalfall Ende Mai endet. Ende Mai hatten wir aber noch keine Vorbestellungen, weil die Ärzte -um vor Regressen geschützt zu sein- auf die Veröffentlichung der G-BA-Entscheidung gewartet haben. So lange die Entscheidung des G-BA nicht veröffentlich war, galt der Vierfach-Impfstoff als "unwirtschaftlich". Das Zeitfenster der Industrie wurde zwar zwei mal verlängert, aber auch Ende Juni war die Bundesanzeiger-Veröffentlichung in vielen Praxen noch nicht angekommen. Erst Mitte Juli haben wir dann eine Bestellung auf den letzten Drücker machen können. Einfach so wollte ich den Impfstoff nicht bestellen, weil das wirtschaftliche Risiko sehr hoch ist. Wir verdienen an einer Packung Impfstoff, die wir als Sprechstundenbedarf an die Ärzte abgeben, nämlich gerade mal einen Euro. D.h. wenn ich einen 10er-Pack Impfstoff für ca. 90 Euro bestelle und der von den Praxen nicht abgenommen wird, entsteht ein verhältnismäßig großer wirtschaftlicher Schaden, der nur durch massiven Mehrabsatz im Impfstoffbereich kompensiert werden könnte.

Angeblich -aber das habe ich nur gehört- sollen die kassenärztlichen Vereinigungen die Ärzte auch gedrängt haben weniger Impfstoff als 2017 zu bestellen, weil im letzten Jahr wohl viele Impfungen nicht durchgeführt wurde.

Alle diese Faktoren zusammen haben zu dem derzeitigen Impfstoff-Chaos geführt. Schon seit Wochen sind keine Einzeldosen für Privatpatienten mehr zu bekommen und auch die 10er-Packung für die Praxen bekommt man inzwischen nicht mehr. Das Bundesgesundheitsministerium hat offiziell die Knappheit verkündet und wir dürfen jetzt ausländischen Impfstoff importieren. Das dauert in der Regel 10-15 Werktage, also ca. 3 Wochen. Allerdings darf nur bestellt werden, wenn ein gültiges Rezept vorliegt. Einen Import auf Vorrat gibt es per Arzneimittelgesetz nicht. Immerhin brauchen wir durch die offiziell verkündete Knappheit keine Genehmigung der Krankenkasse, was die Belieferung um weitere 7-14 Tage verzögert hätte. Alles in allem also sehr kompliziert, umständlich und bürokratisch - wie so vieles inzwischen in der Apotheke (und nicht nur da).

Ich kann nur hoffen, dass alle Beteiligten aus dieser Misere lernen und im kommenden Jahr wieder ausreichend Impfstoff für jeden, der sich impfen lassen möchte, zur Verfügung steht.

Aufreger Nr. 2: erneut Verunreinigungen bei Valsartan-Tabletten.

verblisterte Tabletten

Erinnern Sie sich noch? Im Juli wurden zahlreiche Tabletten mit dem Wirkstoff Valsartan zurückgerufen, weil es bei einem chinesischen Hersteller zu einer Verunreinigung mit NDMA (N-Nitrosodimethylamin), einem möglicherweise krebserregenden Stoff, gekommen war. Die Verunsicherung bei Ihnen als Patienten und uns im Team war groß, da zunächst vom Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nur eine Pressemitteilung veröffentlich wurde, dass die Verunreinigung da sei. Die Rückrufe erfolgten erst Tage später, was wohl damit zusammenhing, dass das BfArM selbst keinen bundesweiten Rückruf veranlassen kann, sondern auf die zuständigen Regierungspräsidien in den Bundesländern der Herstellerbetriebe angewiesen ist. Das hat Zeit gekostet und soll irgendwann in der Zukunft auch verbessert werden.

Drei Hersteller, darunter auch die Firma Mylan Dura haben uns mitgeteilt, dass sie von der Verunreinigung nicht betroffen seien, weil sie den Wirkstoff selbst oder bei anderen Herstellern produzieren würden. Nun erfolgte im November 2018 seitens Mylan Dura doch ein Rückruf, weil Spuren von NDEA (N-Nitrosodiethylamin), einem anderen Nitrosmin, in der firmeneigenen Produktionsstätte in Hyderabad gefunden wurden. Der Rückruf erfolgt laut Aussage von Mylan Dura rein vorsorglich. Ob die Tabletten tatsächlich eine Verunreinigung enthalten ist derzeit noch unklar.

Trotzdem ist unser Vertrauen in die Zusagen der Pharmaindustrie nachhaltig gestört. Wir haben zahlreiche Patienten beim ersten Rückruf auf die verbliebenen Firmen umgestellt. Im guten Glauben, dass die Tabletten keine Verunreinigungen enthalten. Sie als Kunde haben sich auf unsere Aussage verlassen. Der erneute Rückruf beschädigt dieses Vertrauen, das Sie in die "Institution Apotheke" haben, nachhaltig. Das ärgert meine Mitarbeiter und mich! Außerdem sehe ich schon zahlreiche Patienten sinngemäß sagen, dass sie das alles schon immer wussten und jetzt gar keine Tabletten mehr schlucken werden. Das wäre allerdings für die Gesundheit dieser Patienten fatal, denn ein unbehandelter Bluthochdruck erhöht das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall massiv.

Von Lenin soll der Spruch stammen "Vertraue, aber kontrolliere". Letzteres ist bei den komplexen Herstellungsschritten für eine Tablette nicht für uns leistbar. Allerdings sollten die Aufsichtsbehörden und die Hersteller selbst in Zukunft bessere Kontrollmechanismen nutzen um auf solche chemisch teilweise absehbaren Verunreinigungen zu prüfen. Eine echte Lösung der Problematik an sich sehen wir derzeit nicht.

Aufreger Nr. 3: Lieferengpässe und Kontigent-Artikel

Schild: Engpass

Kennen Sie das? Sie reichen uns Ihr Rezept über den "Tresen" und erhalten die Auskunft, dass Ihr Medikament "nicht lieferbar" sei. Das heißt dann, dass wir das Arzneimittel nicht wie üblich in 2-3 Stunden vom Großhandel geliefert bekommen. Im Hintergrund hat unser Computersystem den Großhandel nämlich bereits abgefragt und von dort die Rückmeldung erhalten, dass der gewünschte Artikel nicht vorrätig ist. Jetzt beginnt die Telefoniererei: oft rufen wir zuerst bei den Großhändlern an und fragen, ob es einen Liefertermin für das gewünschte Produkt gibt. Meistens erhalten wir aber keine Auskunft und wenden uns dann an den Hersteller direkt. Aber auch hier heißt es sehr häufig "Das kann ich Ihnen nicht sagen." Ob es ein nicht Können oder nicht Wollen/Dürfen ist, sei mal dahingestellt. Immer wieder erhalten wir auch die Auskunft, dass das Medikament in Kalenderwoche XY wieder verfügbar sei. Diese Aussagen sind aber leider auch meistens nicht haltbar und wenn wir dann in der genannten Kalenderwoche erneut anrufen, hat sich der Liefertermin meistens um 3-4 weitere Wochen verschoben. Im Fachjargon sprechen wir dann davon, dass der Artikel "defekt" ist.

Gefühlt haben wir gerade in den letzten Monaten mehr mit der Anfrage von Lieferterminen zu tun als mit unserer eigentlichen Arbeit. Auch die Lagerhaltung wird dadurch schwieriger, weil wir knappe Ware dann oft in größeren Mengen bestellen müssen um den Bedarf vor Ort decken zu können. Dadurch tragen wir aber natürlich zum Problem bei, denn wenn die Packungen bei uns liegen, ist die Ware beim Großhandel knapper.

Manche Firmen, oft sind es Hersteller von patentgeschützten Arzneimitteln, verknappen ihre Waren auch künstlich. Das heißt, dass wir selbst bei einer Direktbestellung nicht die Mengen bekommen, die wir pro Monat benötigen. Dieses Vorgehen nennt sich "Kontingentierung" und betrifft sowohl den Großhandel als auch uns. Wenn wir unser Kontingent, das vom Hersteller festgelegt wird, erreicht haben, werden wir für weitere Bestellungen für einen bestimmten Zeitraum gesperrt. Hat man also mehr Patienten, die ein solches Medikament benötigen, erhält man keine Ware und kann die Patienten oft nicht zeitnah versorgen.

Hintergrund ist das Preisgefälle innerhalb Europas: einige Medikamente sind in Deutschland deutlich günstiger als z.B. in Großbritannien oder Skandinavien. Deshalb werden deutsche Packungen aufgekauft und ins Ausland zu einem höheren Preis verkauft. Diese Exporte kennen wir Deutschen bisher nur in die andere Richtung: nämlich dass deutsche Importeure Ware in Griechenland, Spanien, Belgien, Polen etc. günstig aufkaufen und hier als sogenannten Re- oder Parallel-Import Deutschland verkaufen. Der Arzneimittelimport ist für die Apotheken sogar verpflichtend und wir müssen eine bestimmte Quote erfüllen, damit wir keine finanziellen Nachteile haben. Sowohl Im- als auch Export sind völlig legal und durch den freien Warenverkehr innerhalb der EU erlaubt. Dass es aber inwzsichen so weit ist, dass Deutschland als Niedrigpreisland gilt, ist ein Novum. Der Abfluss der für den deutschen Markt produzierten Medikamente führt dann zu den geschilderten Kontingentierungen und Lieferengpässen.

Es handelt sich bei den Lieferproblemen aber nicht nur um teure oder seltene Medikamente. Betroffen sind inzwischen auch Wirkstoffe wie Ramipril (Blutdrucksenker), Metformin (Diabetes) oder Ibuprofen (Schmerzen). Alle genannten Wirkstoffe gehören zum Standardsortiment einer Apotheke und werden sehr häufig verordnet.

Warum diese Arzneimittel nicht lieferbar sind kann ich nur mutmaßen:

  • Zum Einen wird heutzutage dort produziert wo es am günstigsten ist. Das bedeutet oft lange Transportwege und dadurch möglicherweise Verzögerungen bei der Anlieferung.
  • Außerdem tragen in meinen Augen die Verträge der Krankenkassen massiv zu dem Problem bei. Hier werden teilweise exklusive Vereinbarungen mit einem einzelnen Hersteller getroffen, was eigentlich Planungssicherheit für alle Beteiligten geben sollte. Fällt der Hersteller aber -warum auch immer- aus, ist das Dilemma groß.
  • Die vermeintliche Vielzahl von Herstellern ist in Wirklichkeit gar nicht da. Firmenkonglomerate wie Teva/ratiopharm/Abz-Pharma/ct-Arzneimittel erscheinen zwar als unabhängige Hersteller, teilweise wird aber nur 1x produziert und entsprechend anders verpackt. Fällt die Produktionslinie aus, sind gleich mehrere Hersteller betroffen
  • Sowohl bei uns als auch beim Großhandel wurde die Lagertiefe abgebaut. Das heißt, dass wir oft nur noch 1-2 Packungen pro Medikament im Lager haben, wo wir früher 5-10 Packungen vorrätig hatten. Auch das hängt mit den Verträgen der Krankenkasse zusamemn. Ändert sich der Vertrag wird die Ware über Nacht unverkäuflich. Dieses Risiko kann man durch die geringere Packungsanzahl minimieren, was sowohl wir als auch die Großhändler machen.

Eine Lösung sehe ich in diesem Bereich (ähnlich wie bei Aufreger Nr. 2) auch nicht. Innerhalb der Apothekerschaft sind das alles "olle Kamellen". Aber ich glaube, dass es Zeit wird die genannten Probleme auch mal nach draußen zu tragen.

Nachwort

Ich weiß nicht, ob Sie das alles interessiert hat, aber für mein Team und mich tat es gut diese Zeilen als Psychohygiene zu schreiben. Außerdem möchten wir verständlich machen, warum Sie manchmal länger als gewohnt auf Ihr Medikament warten müssen.

Ich freue mich über Kommentare jeder Art, die Sie gerne per Mail an uns schicken können. Wenn Sie es in der Mail erlauben, würde ich diese Kommentare dann unter diesem Beitrag veröffentlichen. Leider hat unsere Internetseite noch keine Kommentarfunktion eingebaut. Das soll mit der nächsten Runderneuerung eingebaut werden.

Bleiben Sie gesund, ihr

Thomas Luft und das Team der Post-Apotheke

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